Nur sehr wenige von uns nehmen sich die Zeit, das Kleingedruckte zu lesen, wenn wir viele Produkte und Dienstleistungen kaufen. So ist es auch mit unseren Impfschüssen. Andernfalls würden sich weniger von uns erlauben, diesen Wahnsinn zu ertragen , wenn wir uns ein paar Minuten Zeit nehmen würden, um sorgfältig zu lesen, was Impfstoffunternehmen zugeben, dass sie unseren Körpern antun.
Unten finden Sie ein Muster-Einverständnisformular für Impfstoffe von INOVA. Inova Health System ist eine gemeinnützige Gesundheitsorganisation mit Sitz in Falls Church, Virginia, in der Nähe von Washington, DC. Das System ist ein Netzwerk aus Krankenhäusern, ambulanten Diensten, Einrichtungen für betreutes Wohnen und Langzeitpflege sowie Gesundheitszentren.
Typisch für die meisten Organisationen, die COVID19-Impfstoffe anbieten, ist Folgendes in ihrem Impfstoff-Einverständnisformular angegeben:
„Ich erkläre, dass ich oder mein Kind 16 Jahre oder älter sind. Ich erkläre weiter, dass ich oder mein Kind:
- Sie haben keine Anaphylaxie (Atembeschwerden) oder schwere allergische Reaktionen aufgrund einer früheren Impfung oder eines injizierbaren Medikaments erfahren.
- Habe in den letzten 14 Tagen keine anderen Impfungen erhalten (z. B. MMR, Shingrix, Varizellen oder ein TB-Hauttest).
- Ist derzeit nicht an Fieber, aktiver Atemwegsinfektion oder anderen mittelschweren / schweren Erkrankungen erkrankt.
- Hat in den letzten neunzig (90) Tagen keine monoklonalen Antikörper oder Rekonvaleszenzplasma zur Behandlung von COVID-19 erhalten.
- Ist nicht allergisch gegen die folgenden Inhaltsstoffe im COVID-19-Impfstoff: mRNA, Lipide ((4-Hydroxybutyl) azandiyl) bis (hexan-6, 1-diyl) bis (2-hexyldecanoat), 2 [(Polyethylenglykol) -2000 ] -N, N-Ditetradecylacetamid, 1,2-Distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholin und Cholesterin), Kaliumchlorid, einbasiges Kaliumphosphat, Natriumchlorid, zweibasisches Natriumphosphatdihydrat und Saccharose.
Ich verstehe, dass wenn ich oder mein Kind eine der oben genannten Bedingungen haben, ich oder mein Kind ein erhöhtes Risiko haben könnten, eine negative Reaktion oder ein Problem mit dem Impfstoff zu bekommen.
Ich erkläre ferner, dass ich, wenn ich oder mein Kind eine der folgenden Bedingungen haben, die Gelegenheit hatte, mit dem Grundversorger meines oder meines Kindes zu sprechen, und eine fundierte Entscheidung treffe, den Impfstoff zu erhalten oder mein Kind den Impfstoff erhalten zu lassen:
- Schwanger, schwanger zu werden oder zu stillen;
- Haben Sie eine Blutungsstörung oder haben Sie eine Blutverdünnung;
- Sind immungeschwächt oder nehmen Medikamente ein, die das Immunsystem beeinflussen (wie Cortison, Prednison, andere Steroide oder Krebsmedikamente; Medikamente zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn oder Psoriasis; HIV / AIDS, Krebs, Leukämie, Spondylitis ankylosans oder Strahlenbehandlungen).
Ich bin damit einverstanden, 15 Minuten nach Erhalt des Impfstoffs in der Nähe des Klinikstandorts zu warten. Wenn ich oder mein Kind zuvor eine schwere allergische Reaktion auf einen Impfstoff oder ein injizierbares Medikament hatten, bin ich damit einverstanden, nach Erhalt des Impfstoffs 30 Minuten lang in der Nähe des Klinikstandorts zu warten.
Ich verstehe, dass der COVID-19-Impfstoff eine zweiteilige Impfstoffserie ist. Mit der Unterzeichnung dieser Einwilligung erkläre ich mich damit einverstanden, dass ich oder mein Kind den ersten und zweiten Teil der Impfstoffserie erhalten.
Ich verstehe, dass die mit dem COVID-19-Impfstoff verbundenen häufigen Risiken Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen an der Injektionsstelle, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Schüttelfrost, Gelenkschmerzen, Fieber, Übelkeit, Unwohlsein oder Schwellung umfassen, aber nicht darauf beschränkt sind Lymphknoten (Lymphadenopathie). Ich verstehe, dass der Impfstoff eine schwere allergische Reaktion hervorrufen kann, die Anaphylaxie umfassen kann (Atembeschwerden, Schwellung von Gesicht und Hals, schneller Herzschlag, Hautausschlag am ganzen Körper, Schwindel und / oder Schwäche).
Ich verstehe, dass dies möglicherweise nicht alle Nebenwirkungen des COVID-19-Impfstoffs sind, da der Impfstoff noch in klinischen Studien untersucht wird. Ich verstehe auch, dass es nicht möglich ist, alle möglichen Nebenwirkungen oder Komplikationen vorherzusagen, die mit dem Impfstoff verbunden sein könnten. Ich verstehe, dass die langfristigen Nebenwirkungen oder Komplikationen dieses Impfstoffs derzeit nicht bekannt sind. [Betonung hinzugefügt]
Ich verstehe, dass die Impfung von der Inova Health System Foundation und ihren verbundenen Unternehmen (zusammen Inova) durchgeführt wird. Der Eigentümer und / oder Betreiber dieser Website, seine verbundenen Unternehmen, leitenden Angestellten, Direktoren, Mitarbeiter und Vertreter lehnen ausdrücklich jede Verantwortung für die Impfung ab.
Meine Zustimmung wird angesichts dieses Wissens und in Anbetracht der Tatsache gegeben, dass Inova den COVID-19-Impfstoff verabreicht. Ich erkläre mich und meine Erben, Administratoren, Treuhänder, Ausführenden, Beauftragten und interessierenden Nachfolger damit einverstanden, Inova, seine Tochtergesellschaften, Abteilungen, verbundenen Unternehmen, Nachfolger, Beauftragten, leitenden Angestellten, Treuhänder, Mitarbeiter, Freiwilligen und Vertreter von freizugeben und schadlos zu halten und gegen jegliche Forderungen, Schäden, Verluste, Kosten, Aufwendungen, Verpflichtungen, Verbindlichkeiten, Ansprüche, Handlungen und Klagegründe (unabhängig davon, ob diese unbegründet oder anderweitig sind) jeglicher Art (einschließlich, ohne Einschränkung, angemessener Anwaltsgebühren und Gerichtskosten) aufgrund oder in irgendeiner Weise aufgrund von Handlungen, Unfällen, Ereignissen, Ereignissen, Unterlassungen und dergleichen, die sich direkt oder indirekt auf meinen Erhalt dieses COVID-19-Impfstoffs beziehen oder daraus resultieren .
[Betonung hinzugefügt]
Inova gibt keine ausdrücklichen oder stillschweigenden Garantien ab, einschließlich, aber nicht beschränkt auf stillschweigende Garantien der Marktgängigkeit oder Eignung für einen bestimmten Zweck in Bezug auf den Impfstoff oder seine Wirksamkeit.
Ich bestätige den Erhalt der Inova-Datenschutzerklärung.
Empfänger von Medicare Teil B: Ich verstehe, dass Inova Ansprüche von Medicare Teil B in meinem Namen bearbeitet und die Zahlung von Medicare vollständig akzeptiert. Ich verstehe, dass ich meine Medicare-Karte vor Erhalt des Impfstoffs vorlegen muss. Ich verstehe, dass ich, wenn ich meine Medicare-Leistungen einem Medicare-Vorteilsplan (wie einem HMO oder PPO) zugewiesen habe, meinen COVID-19-Impfstoffschuss von meinem HMO / Managed Care-Anbieter erhalten oder die Inova-Gebühr bezahlen muss.
Private Versicherungsteilnehmer: Wenn ich privat versichert bin, verstehe ich, dass Inova meinem Versicherungsträger in meinem Namen keine Rechnung stellt und dass ich dafür verantwortlich bin, die erforderliche Gebühr für diesen Impfstoff an Inova zu zahlen und die Erstattung von meiner Krankenkasse zu beantragen. Inova kann nicht garantieren, dass dieser Service durch eine Versicherung erstattet wird.
Ich habe gelesen und verstanden, was zu tun ist, wenn Sie auf die COVID-19-Impfung reagieren, und das „Fact Sheet“ der FDA zur COVID-19-Impfung. Ich verstehe und stimme ferner zu, dass Inova verpflichtet ist, COVID-19-Impfstoffverabreichungsdaten an das Virginia Immunization Information System (VIIS) zu übermitteln und mittelschwere und schwere unerwünschte Ereignisse nach der Impfung an das Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) zu melden.
Ich verstehe und stimme all dem zu und erkläre hiermit den Mitarbeitern von Inova meine Zustimmung, mir oder meinem Kind einen COVID-19-Impfstoff zu geben. “
0 Comments